個人情報の取り扱い方針については大阪大学プライバシーポリシー に方針に基づき、適切な管理に努めます。
【利用目的】
1. 研修運営のため。
2. お問い合わせ・ご相談・ご意見への対応のため。
3. 事業報告等のため。
4. 当部が関与・企画する今後の研修等の案内のため。* must provide value
プライバシーポリシーを確認し、利用目的に同意する
1.申請年月日* must provide value
Today Y-M-D
2.受講希望者氏名* must provide value
3.氏名(ふりがな)* must provide value
4.性別* must provide value
男 女
5.年齢* must provide value
6.所属施設・機関名* must provide value
*所属が無い場合は「無」としてください。
7.所属部署* must provide value
8.役職名* must provide value
9.職種名* must provide value
10.Email* must provide value
11.電話番号(緊急連絡先)
Web配信形式での開催の為、緊急時はこちらに連絡させて
いただく可能性がございます。 * must provide value
有 無 未定
『 有 』を選んだ場合
随伴予定人数について
受講者に随伴される方の予定人数をご記入下さい* must provide value
随伴予定者名
随伴予定者のお名前と委員会での役割を記入してください。
【例】阪大 未来子(事務局担当者)、阪大未来夫(事務局長)
随伴予定者Email
委員会1 :名称 現在ご所属(予定)の委員会の名称を"1つ"記載してください。 例)○○大学倫理審査委員会,○○大学病院治験審査委員会 ※設置主体(機関・部局など)が判るようにご記載ください。 ※複数の委員会にご所属の方は在籍期間の長いものからご記載ください。
* must provide value
委員会1 : 種別 上記に記載した委員会の種別(規制要件) について 該当するものをご選択ください。 (複数選択可) 当てはまるものをすべて選択してください。
* must provide value
認定臨床研究審査委員会(臨床研究法)
研究倫理審査委員会(生命・医学系指針)
治験審査委員会(省令GCP)
認定再生医療等委員会(再生医療法)
その他:
『その他 』を選んだ場合 ご記入下さい* must provide value
委員会1 での立場 該当するものをご選択ください。 1 つだけマークしてください。
* must provide value
委員長
副委員長
委員
事務局スタッフ
その他:
『その他 』を選んだ場合 ご記入下さい* must provide value
委員会1 で の 役割 該当する役割をご選択ください。 1 つだけマークしてください。
* must provide value
医学または医療の専門家
法律に関する専門家
生命倫理に関する識見を有する者
人文・社会科学の識見を有する者
再生医療等の識見を有する者
一般の立場を代表する者
事務局
その他
『その他 』を選んだ場合 ご記入下さい* must provide value
その他の所属委員会の有無
記載いただいた他に所属または所属予定の委員会はありますか?
1 つだけマークしてください。* must provide value
ある(次の2つ目の委員会情報記入へ)
ない
「ない」を選んだ場合 15.確認・質問事項 本研修で特に重点的に学びたい事項や質問したい事項をご記載ください。
→質問16「疑問・困りごと」へ
16.疑問・困りごと 委員会業務で、日頃から抱えている疑問や 対応に苦慮している事項(困りごと・悩みごと) をお聞かせください。→アンケートの一番最後の「submit」を選択
委員会2 :名称 委員会の名称を記載してください。 例)○○大学倫理審査委員会,○○大学病院治験審査委員会 ※設置主体(機関・部局など)が判るようにご記載ください。
* must provide value
委員会2 :種別 上記の委員会の種別(規制要件) について 該当するものをご選択ください。 (複数選択可) 当てはまるものをすべて選択してください。
* must provide value
認定臨床研究審査委員会(臨床研究法)
研究倫理審査委員会(生命・医学系指針)
治験審査委員会(省令GCP)
認定再生医療等委員会(再生医療法)
その他:
『その他 』を選んだ場合 ご記入下さい* must provide value
委員会2 での立場 該当するものをご選択ください。 1 つだけマークしてください。
* must provide value
委員長
副委員長
委員
事務局スタッフ
その他:
『その他 』を選んだ場合 ご記入下さい* must provide value
委員会2 での役割 該当する役割をご選択ください。 1 つだけマークしてください。
* must provide value
医学または医療の専門家
法律に関する専門家
生命倫理に関する識見を有する者
人文・社会科学の識見を有する者
再生医療等の識見を有する者
一般の立場を代表する者
事務局
その他
『その他 』を選んだ場合 ご記入下さい* must provide value
その他の所属委員会の有無
記載いただいた他に所属または所属予定の委員会はありますか?
1 つだけマークしてください。* must provide value
ある(次の3つ目の委員会情報記入へ)
ない
「ない」を選んだ場合 15.確認・質問事項 本研修で特に重点的に学びたい事項や質問したい事項をご記載ください。→質問16「疑問・困りごと」へ
16.疑問・困りごと 委員会業務で、日頃から抱えている疑問や 対応に苦慮している事項(困りごと・悩みごと) をお聞かせください。→アンケートの一番最後の「submit」を選択
委員会3 :名称 現在ご所属(予定)の委員会の名称を"1つ"記載してください。 例)○○大学倫理審査委員会,○○大学病院治験審査委員会 ※設置主体(機関・部局など)が判るようにご記載ください。
* must provide value
委員会3 :種別 上記の委員会の種別(規制要件) について 該当するものをご選択ください。 (複数選択可) 当てはまるものをすべて選択してください。
* must provide value
認定臨床研究審査委員会(臨床研究法)
研究倫理審査委員会(生命・医学系指針)
治験審査委員会(省令GCP)
認定再生医療等委員会(再生医療法)
その他:
『その他 』を選んだ場合 ご記入下さい* must provide value
委員会3 での立場 該当するものをご選択ください。 1 つだけマークしてください。
* must provide value
委員長
副委員長
委員
事務局スタッフ
その他:
『その他 』を選んだ場合 ご記入下さい* must provide value
委員会3 での役割 該当する役割をご選択ください。 1 つだけマークしてください。
* must provide value
医学または医療の専門家
法律に関する専門家
生命倫理に関する識見を有する者
人文・社会科学の識見を有する者
再生医療等の識見を有する者
一般の立場を代表する者
事務局
その他
『その他 』を選んだ場合 ご記入下さい* must provide value
その他の所属委員会の有無
記載いただいた他に所属または所属予定の委員会はありますか?
1 つだけマークしてください。* must provide value
ある(次の審査委員会(4)情報記入へ)
ない
「ない」を選んだ場合 15.確認・質問事項 本研修で特に重点的に学びたい事項や質問したい事項をご記載ください。→質問16「疑問・困りごと」へ
16.疑問・困りごと 委員会業務で、日頃から抱えている疑問や 対応に苦慮している事項(困りごと・悩みごと) をお聞かせください。→アンケートの一番最後の「submit」を選択
その他の所属(予定)委員会について
*委員会毎に名称/種別/立場/役割をご記載ください
15.確認・質問事項
本研修で特に重点的に学びたい事項や質問したい事項をご記載ください。
16.疑問・困りごと 委員会業務で、日頃から抱えている疑問や 対応に苦慮している事項(困りごと・悩みごと) をお聞かせください。